Рекомендации РСА по процедуре определения размера страховой выплаты при причинении вреда жизни и здоровью потерпевшего

 

Приложение №7

к пр.№19 от 18.02.04.

заседания Президиума РСА

Рекомендации

по процедуре определения размера страховой выплаты при причинении вреда жизни и здоровью потерпевшего

1. Причинение вреда жизни потерпевшего.

1.1. Возмещение расходов на погребение.

При предъявлении требования о возмещении расходов на погребение потерпевшего требуется (Правила ОСАГО, п.54):

а) свидетельство о смерти погибшего;

б) документы, подтверждающие произведенные расходы на ритуальные услуги и погребение.

C требованием о возмещении расходов на погребение потерпевшего, могут обратиться лица, оплатившие похороны (как правило исполнитель волеизъявления  умершего, супруг, родственники умершего или законные представитель, а так же, в случае мотивированного отказа перечисленных лиц от оплаты расходов на погребение, любое лицо, осуществившее такие расходы).

При расчете размера страховой выплаты по возмещению расходов на погребение потерпевшего, необходимо учитывать, что согласно ст. 1094 ГК РФ, возмещению подлежат только необходимые расходы на погребение. К необходимым расходам на погребение, согласно Федеральному закону “О погребении и похоронном деле”, относятся следующие расходы:

1) оформление документов, необходимых для погребения;

2) предоставление и доставка гроба и других предметов, необходимых для погребения;

3) перевозка тела (останков) умершего на кладбище (в крематорий);

4) погребение (кремация с последующей выдачей урны с прахом).

В случае, если страховщик предполагает, что фактически произведенные расходы на погребение завышены, возможно использовать цены на вышеуказанные услуги по погребению, определенные органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации по согласованию с соответствующими отделениями Пенсионного фонда Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации (Например в г. Москва стоимость услуг по погребению регламентируется Постановлением Правительства Москвы № 613-ПП от 29.07.2003 “О ценах и тарифах на услуги, входящие в гарантированный перечень услуг по погребению на платной основе”).

Пособие на погребение, полученное гражданами, понесшими эти расходы, в счет возмещения вреда не засчитывается. (Ст.1094 ГК РФ)

1.2. Возмещение вреда в связи со смертью кормильца.

При предъявлении требования о возмещении вреда в связи со смертью кормильца требуется (Правила ОСАГО, п.53):

а) заявление, с перечислением состава семьи погибшего с указанием лиц, находившихся на его  иждивении и имевших право на получение от него содержания;

б) свидетельство о смерти погибшего в дорожно-транспортном происшествии;

в) справки о заработке (доходе), получаемой пенсии, пожизненном содержании, стипендиях, других выплатах (рента, алименты и т. д.) погибшего за период, предусмотренный гражданским законодательством для расчета возмещения вреда в связи со смертью кормильца;

г) свидетельство о рождении ребенка (детей), если на момент наступления страхового случая на иждивении погибшего находились несовершеннолетние дети;

д) справка учреждения медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы об установлении инвалидности, если на момент наступления страхового случая на иждивении погибшего находились инвалиды;

е) справка образовательного учреждения о том, что имеющий право на получение возмещения член семьи пострадавшего обучается в этом образовательном учреждении, в случае, если на момент наступления страхового случая на иждивении погибшего находились лица, обучающиеся в образовательном учреждении:

ж) заключение (справка) о  нуждаемости в постороннем уходе, (медицинского учреждения, органа социального обеспечения), если на момент наступления страхового случая на иждивении погибшего находились лица, которые нуждались в постороннем уходе;

з) справка органа социального обеспечения (медицинского учреждения, органа местного самоуправления, службы занятости) о том, что один из родителей, супруг либо другой член семьи пострадавшего не работает и занят уходом за его родственниками, если на момент наступления страхового случая  на иждивении погибшего находились неработающие члены семьи и занятые уходом за его родственниками.

На основании ст.1088 ГК РФ, право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца имеют:

· нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

· ребенок умершего, родившийся после его смерти;

· один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими четырнадцати лет либо хотя и достигшими указанного возраста, но по заключению медицинских органов нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;

· лица, состоявшие на иждивении умершего и ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.

-   один из родителей, супруг либо другой член семьи, не работающий и занятый   уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего и ставший нетрудоспособным в период осуществления ухода, сохраняет право на возмещение вреда после окончания ухода за этими лицами.

Лицам, имеющим право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца, происшедшей в результате страхового случая, вред возмещается в размере той доли заработка (дохода) умершего, определенного в соответствии с действующим законодательством, которую они получали или имели право получать на свое содержание при его жизни. При определении возмещения вреда этим лицам в состав доходов умершего наряду с заработком (доходом) включаются получаемые им при жизни пенсия, пожизненное содержание и другие подобные выплаты (ст.1089 ГК РФ).

Для определения размера возмещения вреда каждому из граждан, имеющих право на возмещение, необходимо:

· установить размер среднемесячного заработка (дохода) погибшего потерпевшего. (Порядок определения среднемесячного заработка (дохода) изложен в пункте 2.1);

· установить круг лиц, фактически находившихся на иждивении погибшего потерпевшего на момент его смерти;

· разделить среднемесячный  заработок (доход) погибшего потерпевшего на количество иждивенцев и погибшего потерпевшего и вычесть из среднемесячного заработка (дохода) доли, причитающиеся лицам, состоявшим на иждивении погибшего и имеющим право на возмещение вреда.

(Пример: было 4 иждивенца, 3 из них имеют право на возмещение вреда, +  погибший потерпевший. 4 иждивенца + 1 погибший потерпевший = 5 долей. Среднемесячный заработок (доход) делится на 5 долей и из него вычитаются 3 доли лиц, состоявших на иждивении погибшего и имеющих право на возмещение вреда. В сумме доли лиц, состоявших на иждивении погибшего и имеющих право на возмещение вреда составляют 60 % среднемесячного заработка (дохода)).

· сумма долей лиц, состоявших на иждивении погибшего и имеющих право на возмещение вреда делится на количество лиц, имеющих право на возмещение вреда.

· полученная сумма является суммой ежемесячной страховой выплаты одному лицу, имеющему право на возмещение вреда.

Вред возмещается (Ст.1088 ГК РФ):

· несовершеннолетним - до достижения восемнадцати лет;

· учащимся старше восемнадцати лет - до окончания учебы в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не более чем до двадцати трех лет;

· женщинам старше пятидесяти пяти лет и мужчинам старше шестидесяти лет - пожизненно;

· инвалидам - на срок инвалидности;

· одному из родителей, супругу либо другому члену семьи, занятому уходом за находившимися на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, - до достижения ими четырнадцати лет либо изменения состояния здоровья.

При определении размера возмещения вреда пенсии, назначенные лицам в связи со смертью кормильца, а равно другие виды пенсий, назначенные как до, так и после смерти кормильца, а также заработок (доход) и стипендия, получаемые этими лицами, в счет возмещения им вреда не засчитываются. (Ст.1089 ГК РФ п.2).

Установленный каждому из имеющих право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца, размер возмещения, не подлежит дальнейшему перерасчету, кроме случаев:

- рождение ребенка после смерти кормильца;

- назначения или прекращения выплаты возмещения лицам, занятым уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего кормильца.

Законом или договором может быть увеличен размер возмещения. (Ст.1089 ГК РФ п.3).

2. Возмещение вреда здоровью потерпевшего.

При причинении потерпевшему увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь на день причинения ему вреда, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение,  подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. (Статья 1085 ГК РФ).

2.1. Возмещение утраченного заработка (дохода).

При предъявлении требования о возмещении утраченного заработка (дохода), потерпевший обязан представить (Правила ОСАГО, п.51):

а) заключение  соответствующего медицинского учреждения, с указанием характера полученных потерпевшим травм и увечий, диагноза, периода нетрудоспособности;

б) заключение медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы о степени утраты трудоспособности;

в) справку работодателя (учебного заведения, органа социального обеспечения) о размере заработка (дохода, стипендии) потерпевшего за период, необходимый для исчисления возмещения;

г) иные документы, подтверждающие доходы потерпевшего, которые учитываются  при определении размера утраченного заработка (дохода).

Размер подлежащего возмещению утраченного потерпевшим заработка (дохода) определяется в процентах к его среднему месячному заработку (доходу) до увечья или иного повреждения здоровья либо до утраты им трудоспособности, соответствующих степени утраты потерпевшим профессиональной трудоспособности, а при отсутствии профессиональной трудоспособности – степени утраты общей трудоспособности. (Ст.1086 ГК РФ, п.1).

В состав утраченного заработка (дохода) потерпевшего включаются:

· все виды оплаты его труда по трудовым и гражданско-правовым договорам, как по месту основной работы, так и по совместительству, облагаемые  налогом на доходы физических лиц (ст. 208 п.6 НК РФ);

· выплаченное пособие за период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам;

· доходы от предпринимательской деятельности (на основании данных налоговой инспекции), а также авторский гонорар;

Все виды заработка (дохода) учитываются в суммах, начисленных до удержания налогов. (Ст.1086 ГК РФ, п.2)

Не подлежат возмещению заработки (доходы), имеющие случайный, несистематический, вероятный или  единовременный характер (например, компенсация за неиспользованный отпуск и выходное пособие при увольнении), а также упущенная выгода.

Среднемесячный заработок (доход) потерпевшего подсчитывается следующим образом: документально подтвержденный заработок (доходы) за 12 месяцев, предшествующих причинению вреда или утрате трудоспособности (если трудоспособность была утрачена после причинения вреда) суммируются и делятся на 12. В случае, когда потерпевший ко времени причинения вреда работал менее двенадцати месяцев, среднемесячный заработок (доход) подсчитывается путем деления общей суммы заработка (дохода) за фактически проработанное число месяцев, предшествовавших повреждению здоровья, на число этих месяцев.

Не полностью проработанные потерпевшим месяцы по его желанию заменяются предшествующими полностью проработанными месяцами либо исключаются из подсчета при невозможности их замены.(Ст.1086 ГК РФ, п.3).

В случае, когда потерпевший на момент причинения вреда не работал, учитывается по его желанию заработок до увольнения  либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации. (Ст.1086 ГК РФ, п.4)

Если в заработке (доходе) потерпевшего произошли до причинения ему увечья или иного повреждения здоровья изменения, улучшающие его имущественное положение (повышена заработная плата по занимаемой должности, он переведен на более высокооплачиваемую работу, поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда потерпевшего), при определении его среднемесячного заработка (дохода) учитывается только заработок (доход), который он получил или должен был получить после соответствующего изменения. (Ст.1086 ГК РФ, п.5)

При определении утраченного заработка (дохода) пенсия по инвалидности, назначенная потерпевшему в связи с увечьем или иным повреждением здоровья, а равно другие пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные как до, так и после причинения вреда здоровью, не принимаются во внимание и не влекут уменьшения размера возмещения вреда (не засчитываются в счет возмещения вреда). В счет возмещения вреда не засчитываются также заработок (доход), получаемый потерпевшим после повреждения здоровья. (Ст.1085 ГК РФ, п.2)

В случае причинения вреда несовершеннолетнему лицу в возрасте от 14 до 18 лет, не имеющему заработка (дохода), возмещению подлежит, помимо расходов, вызванных повреждением здоровья, также вред, связанный с утратой или уменьшением его трудоспособности, исходя из установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по РФ.

Если на момент повреждения его здоровья, несовершеннолетний имел заработок, то вред возмещается исходя из размера этого заработка. (Ст.1087 ГК РФ п.3).

Пострадавшим в ДТП детям до 14 лет и неработающим пенсионерам возмещение утраченного заработка (дохода) не производится.

Степень утраты трудоспособности определяется медико-социальной либо судебно-медицинской экспертизой. В заключении экспертизы указывается степень утраты трудоспособности в процентах и срок установления степени нетрудоспособности, т.е. срок, по окончании которого будет произведено переосвидетельствование. Срок переосвидетельствования может и не устанавливаться, т.е. степень нетрудоспособности определена бессрочно.

Для расчета суммы страховой выплаты при возмещении утраченного заработка (дохода) среднемесячный заработок (доход) делится на 100 и умножается на процент утраты трудоспособности. Полученная в результате расчета  сумма выплачивается потерпевшему ежемесячно до даты переосвидетельствования МСЭ или СМЭ, если такая дата установлена.

После наступления даты переосвидетельствования потерпевший вновь предоставляет заключение экспертизы с результатами переосвидетельствования. Если степень утраты трудоспособности изменилась, производится перерасчет сумм страховой выплаты.

2.2. Возмещение дополнительно понесенных расходов, вызванных повреждением здоровья.

2.2.1. Возмещение дополнительно понесенных  потерпевшим расходов на лечение и приобретение лекарств

При предъявлении требования о возмещении дополнительно понесенных  потерпевшим расходов на лечение и приобретение лекарств, на бесплатное получение которых, потерпевший не имеет права (в том числе сверх базовой программы обязательного медицинского страхования) требуется (Правила ОСАГО, п.55):

а) выписка из истории болезни, выданная лечебным учреждением;

б) документы, подтверждающие оплату услуг лечебного учреждения;

в) документы, подтверждающие приобретение и оплату лекарств.

Необходимо учитывать, что возмещению подлежат только те реально произведенные расходы на лечение и приобретение лекарств, нуждаемость потерпевшего в которых подтверждена медицинскими документами и которые  были необходимы для лечения прямых последствий вреда, причиненного жизни и здоровью в результате использования транспортного средства.

Не подлежат возмещению расходы на те виды медицинской помощи и лекарственные средства, на бесплатное получение которых потерпевший имеет право в системе ОМС.

Виды медицинской помощи, предоставляемые бесплатно, определяются “ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 11 сентября 1998 г. N 1096 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ”.

Лекарственные средства, предоставляемые бесплатно определяются органом исполнительной власти субъекта РФ. (Например в г. Москва это РАСПОРЯЖЕНИЕ Мэра от 12.07.2000 N 747-РМ "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ, ОТПУСКАЕМЫХ ПО РЕЦЕПТАМ ВРАЧЕЙ БЕСПЛАТНО ИЛИ СО СКИДКОЙ В Г. МОСКВЕ"

2.2.2. Возмещение дополнительно понесенных потерпевшим расходов, вызванных повреждением здоровья (кроме расходов на лечение  и приобретение лекарств)

При предъявлении требования о возмещении  дополнительно понесенных потерпевшим расходов, вызванных повреждением здоровья (кроме расходов на лечение  и приобретение лекарств),  предоставляется: медицинское заключение, заключение медико-социальной или судебно-медицинской экспертизы о нуждаемости  в дополнительном питании, протезировании, постороннем уходе, санаторно-курортном лечении, а также (Правила ОСАГО, п.56):

а) при  предъявлении требования о возмещении дополнительного питания:

- справка органов  местного самоуправления  или других уполномоченных органов  о сложившихся в данной местности ценах на продукты, входящих в суточный продуктовых набор дополнительного питания;

- справка медицинского учреждения о составе необходимого для потерпевшего  суточного продуктового набора дополнительного питания;

- документы, подтверждающие оплату приобретенных продуктов из продовольственного набора дополнительного питания.

Расходы на дополнительное питание включаются в страховую выплату в размере не выше 3 процентов страховой суммы;

б) при предъявлении требований о возмещении расходов на протезирование - документы, подтверждающие оплату услуг по протезированию.

в) при предъявлении требований о возмещении расходов на посторонний уход- документы, подтверждающие оплату услуг по постороннему уходу.

Расходы на посторонний уход включаются в сумму страховой выплаты в размере не выше 10 процентов страховой суммы;

г) при предъявлении потерпевшим требования о возмещении расходов на  санаторно-курортное лечение:

- выписка из истории болезни, выданная учреждением, в котором осуществлялось санаторно-курортное лечение;

- путевка на санаторно-курортное лечение;

- документы, подтверждающие оплату путевки на санаторно-курортное лечение.

д) при предъявлении требования о возмещении расходов на приобретение специальных транспортных средств:

- копия паспорта транспортного средства или свидетельства о его регистрации;

- документы, подтверждающие оплату приобретенного специального транспортного средства;

- договор, в соответствии с которым приобретено специальное транспортное средство;

е) при предъявлении требования о возмещении расходов на профессиональную подготовку потерпевшего:

- счет  на оплату профессионального обучения (переобучения);

- копия договора с организацией, осуществляющей обучение (переобучение);

- документ, подтверждающий оплату обучения (переобучения);

Страховщик вправе по согласованию с потерпевшим произвести частичную страховую выплату, на основании документов о предоставленных услугах, необходимость в оказании которых была вызвана страховым случаем, либо оплатить фактически оказанные потерпевшему медицинские услуги непосредственно оказавшему их медицинскому учреждению по поручению потерпевшего или его законных представителей.

Выплата страховой суммы за вред, причиненный жизни или здоровью потерпевшего, производится независимо от сумм, причитающихся ему по социальному обеспечению и договорам обязательного и добровольного личного страхования.

«Одобрены»

на заседании Правления РСА

«12»февраля 2004 г.

«Приняты за основу»

на заседании Комитета РСА по экспертизе

протокол №6 от «6» февраля 2004 г

и на совместном заседании

Комитета РСА по методологии,  Правового Совета РСА

и представителей Комитета РСА по экспертизе

«10» февраля 2004 г.